Dermatite atópica grave: guia prático de tratamento da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria / Severe atopic dermatitis: a practical treatment guide from the Brazilian Association of Allergy and Immunology and the Brazilian Society of Pediatrics

A dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea inflamatória, crônica, comum, complexa e de etiologia multifatorial, que se manifesta clinicamente com prurido muitas vezes incapacitante, lesões recorrentes do tipo eczema, xerose e que pode evoluir para liquenificação. Embora o conhecimento sobre a sua fisiopatologia venham crescendo nos últimos anos, ainda as formas graves são frequentes e representam um desafio para o clínico. Para o presente guia realizou-se revisão não sistemática da literatura relacionada à DA grave refratária aos tratamentos habituais com o objetivo de elaborar um documento prático e que auxilie na compreensão dos mecanismos envolvidos na DA, assim como dos possíveis fatores de risco associados à sua apresentação. A integridade da barreira cutânea é um dos pontos fundamentais para a manutenção da homeostase da pele. Além dos cuidados gerais: evitação dos agentes desencadeantes e/ou irritantes, o uso de hidratantes, suporte emocional, entre outros, o uso de agentes anti-inflamatórios/imunossupressores de uso tópico e/ou sistêmico também foi revisado. A aquisição de novos agentes, os imunobiológicos e as pequenas moléculas, melhorou a terapêutica para os pacientes com formas graves de DA, sobretudo as refratárias aos tratamentos convencionais.

Atopic dermatitis is a chronic, common, and complex inflammatory skin disease with a multifactorial etiology. It manifests clinically with often disabling pruritus, recurrent eczema-like lesions, and xerosis, and can progress to lichenification. Although understanding of the disease's pathophysiology has been growing in recent years, severe forms are still frequent and represent a challenge for clinicians. A non-systematic review of the literature on severe atopic dermatitis refractory to conventional treatment was conducted to develop the present guide, whose purpose is to help clarify the mechanisms involved in the disease and possible risk factors. The integrity of the skin barrier is fundamental for maintaining skin homeostasis. In addition to general care, patients should avoid triggering and/or irritating agents and moisturizers and seek emotional support, etc.; the use of topical and/or systemic anti-inflammatory/immunosuppressive agents was also reviewed. New agents, immunobiologicals, and small molecules have led to a broader range of therapies for patients with severe forms of the disease, especially cases refractory to conventional treatment.

Carga respiratória em obesos e jovens asmáticos: um estudo da cinética diafragmática / Respiratory burden in obese and young asthmatics: a study of diaphragmatic kinetics

RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a cinética diafragmática, a função respiratória e a dosagem sérica de leptina e citocinas inflamatórias (IL-6 e TNF-α) em três grupos clínicos: obeso, asmático e saudável. Métodos Estudo clínico-exploratório realizado com 73 jovens (12-24 anos, sendo 42,5% do sexo masculino) alocados em três grupos: obesidade (GO, n = 33), índice de massa corporal (IMC z-score) ≥ + 2 e asmáticos leves controlados (GA, n = 26), classificados pela GINA, e grupo controle saudável (GC, n = 14). Os participantes foram submetidos à ultrassonografia diafragmática, espirometria, pressão respiratória máxima, níveis séricos de leptina e níveis de IL-6 e TNF-α em hemocultura total. Resultados A espessura do diafragma foi maior no GO em comparação ao GA e GC (2,0 ± 0,4 vs 1,7 ± 0,5 e 1,6 ± 0,2, respectivamente, com p < 0,05). A ventilação voluntária máxima (VVM) foi significativamente menor no GO e GA em relação ao GC (82,8 ± 21,4 e 72,5 ± 21,2 vs 102,8 ± 27,3, respectivamente, com p < 0,05). O GO tem a maior taxa de leptina entre todos os grupos (com os outros dois grupos, p < 0,05). Os três grupos tinham níveis semelhantes de TNF-α e IL-6. Conclusão A hipertrofia muscular encontrada no diafragma de indivíduos obesos pode ser justificada pelo aumento do trabalho respiratório imposto pela condição crônica da doença. Esse aumento de espessura não ocorreu em asmáticos leves controlados. Os marcadores IL-6 e TNF-α não detectaram evidências de inflamação muscular, embora fosse esperado que a leptina estivesse alterada em indivíduos obesos. Pacientes obesos e asmáticos apresentaram menor resistência pulmonar do que os saudáveis.

ABSTRACT Objective The aim of this study was to assess the diaphragm kinetics, respiratory function, and serum dosage of leptin and inflammatory cytokines (IL-6 and TNF-α) in three clinical groups: obese, asthmatic, and healthy. Methods This is a clinical exploratory study performed on 73 youths (12-24 years of age, 42.5% male) allocated into three groups: obesity (OG, n=33), body mass index (BMIz-score) ≥ +2, asthmatic (AG, n=26) controlled mild asthmatics, classified by GINA, and Healthy Control Group (CG, n=14). The participants were subjected to diaphragmatic ultrasound, spirometry, maximal respiratory pressure, serum leptin levels, and IL-6 and TNF-α whole blood cell culture levels. Results Diaphragm thickness was higher in OG in comparison to AG and CG (2.0±0.4 vs 1.7±0.5 and 1.6±0.2, both with p<0.05). Maximal voluntary ventilation (MVV) was significantly lower in OG and AG in relation to the CG (82.8±21.4 and 72.5±21.2 vs 102.8±27.3, both with p<0.05). OG has the highest leptin rate among the groups (with the other two groups had p<0.05). All groups had similar TNF-α and IL-6 levels. Conclusion The muscular hypertrophy found in the diaphragm of the obese individuals can be justified by the increase in respiratory work imposed by the chronic condition of the disease. Such increase in thickness did not occur in controlled mild asthmatics. The IL-6 and TNF-α markers detected no evidence of muscle inflammation, even though leptin was expected to be altered in obese individuals. Both obese and asthmatic patients had lower pulmonary resistance than the healthy ones.

Metotrexato em crianças e adolescentes com dermatite atópica: série de casos / Methotrexate in children and adolescents with atopic dermatitis: a case series

Introdução: A dermatite atópica é uma doença inflamatória crônica da pele que nas suas formas moderadas e graves afeta profundamente a qualidade de vida dos seus portadores e familiares. O metotrexato tem sido indicado off-label para casos graves e refratários em crianças e adolescentes, pois é uma opção terapêutica acessível e de baixo custo. Existe uma escassez de publicações envolvendo a medicação, sobretudo na faixa etária pediátrica. Objetivo e método: O presente estudo busca avaliar as características clínicas das crianças e adolescentes em uso atual ou prévio de metotrexato para tratamento de dermatite atópica moderada ou grave. Foram incluídos 10 pacientes, 60% do gênero masculino, mediana de idade no início do metotrexato de 14 anos (variando de 3 a 18 anos), e mediana do tempo de evolução da dermatite atópica de 14 anos (variando de 3 a 17 anos). Rinite alérgica e asma em 100% e 50% casos, respectivamente, e transtornos psíquicos em 60%. Resultados: Seis pacientes obtiveram melhora clínica com mediana de tempo de 9 meses (variando de 4 a 14 meses) e mediana do Scoring Atopic Dermatitis inicial de 50,5 (IIQ 13,8) e de 32,5 (IIQ 24,3) após 12 a 15 meses de tratamento. Efeitos adversos foram observados em 20% dos casos, e suspensão do metotrexato em apenas um paciente. Conclusão: Nesta série de casos com dez pacientes houve melhora clínica em seis, com poucos efeitos adversos, sendo uma alternativa terapêutica válida.

Introduction: Atopic dermatitis is a chronic inflammatory disease of the skin that in its moderate and severe forms profoundly affects the quality of life of patients and their families. Methotrexate has been used off-label for severe and refractory cases in children and adolescents, as it is an affordable and low-cost therapeutic option. There is a lack of publications addressing this medication, especially in the pediatric age group. Objective and method: The present study seeks to evaluate the clinical characteristics of children and adolescents in current or previous use of methotrexate for the treatment of moderate or severe atopic dermatitis. Ten patients were included, 60% were male, median age at the beginning of methotrexate use was 14 years (ranging from 3 to 18 years), and median time of course of atopic dermatitis was 14 years (ranging from 3 to 17 years). Allergic rhinitis and asthma were found in 100% and 50% of cases, respectively, and mental disorders in 60%. Results: Six patients achieved clinical improvement with a median time of 9 months (ranging from 4 to 14 months) and a median score in the initial Scoring Atopic Dermatitis of 50.5 (interquartile range, 13.8) and 32.5 (interquartile range, 24.3) after 12 to 15 months of treatment. Adverse effects were reported in 20% of cases, and methotrexate discontinuation in only one patient. Conclusion: In this case series of ten patients, methotrexate led to clinical improvement in six patients with few adverse effects, thus being a valid therapeutic alternative.

Do infants with cow's milk protein allergy have inadequate levels of vitamin D? / Lactentes com alergia à proteína do leite de vaca apresentam níveis inadequados de vitamina D?

Abstract Objective: To verify whether infants with cow's milk protein allergy have inadequate vitamin D levels. Methods: This cross-sectional study included 120 children aged 2 years or younger, one group with cow's milk protein allergy and a control group. The children were recruited at the pediatric gastroenterology, allergology, and pediatric outpatient clinics of a university hospital in the Northeast of Brazil. A questionnaire was administered to the caregiver and blood samples were collected for vitamin D quantification. Vitamin D levels <30 ng/mL were considered inadequate. Vitamin D level was expressed as mean and standard deviation, and the frequency of the degrees of sufficiency and other variables, as proportions. Results: Infants with cow's milk protein allergy had lower mean vitamin D levels (30.93 vs.35.29 ng/mL; p = 0.041) and higher deficiency frequency (20.3% vs.8.2; p = 0.049) than the healthy controls. Exclusively or predominantly breastfed infants with cow's milk protein allergy had higher frequency of inadequate vitamin D levels (p = 0.002). Regardless of sun exposure time, the groups had similar frequencies of inadequate vitamin D levels (p = 0.972). Conclusions: Lower vitamin D levels were found in infants with CMPA, especially those who were exclusively or predominantly breastfed, making these infants a possible risk group for vitamin D deficiency.

Resumo Objetivo: Verificar se lactentes com alergia à proteína do leite de vaca (APLV) apresentam níveis inadequados de vitamina D. Métodos: Estudo transversal, envolveu 120 crianças de até dois anos, um grupo com APLV e outro de comparação, captadas dos ambulatórios de Gastroenterologia Pediátrica, Alergologia Pediátrica e Puericultura de um hospital universitário, no Nordeste brasileiro. Foi aplicado um formulário e foram coletadas amostras sanguíneas para a análise da vitamina D, foram considerados inadequados os níveis < 30 ng/mL. Níveis de vitamina D foram expressos em média e desvio padrão e a frequência dos graus de suficiência e demais variáveis, em proporções. Resultados: Lactentes com APLV, quando comparados com os saudáveis, apresentaram uma menor média do nível da vitamina D (30,93 vs. 35,29 ng/mL) (p = 0,041) e maior frequência de deficiência (20,3% vs. 8,2) (p = 0,049). Maior frequência de níveis inadequados de vitamina D foi observada nas crianças com APLV que estavam em aleitamento materno exclusivo/predominante (p = 0,002). Independentemente do período de exposição solar, a frequência de um status inadequado de vitamina D foi semelhante entre os grupos (p = 0,972). Conclusões: Menores níveis de vitamina D foram observados em lactentes com APLV, especialmente naqueles em aleitamento materno exclusivo/predominante, que configura esse como um possível grupo de risco para essa deficiência.

Doença óssea induzida pelos glicocorticoides: mecanismos e importância na prática pediátrica / Glucocorticoid-induced bone disease: mechanisms and importance in pediatric practice

RESUMO Objetivo: Descrever os mecanismos pelos quais os glicocorticoides provocam osteoporose, com risco consequente de fraturas, integrando esse conhecimento a uma possível mudança de conduta dos profissionais de saúde. Fontes de dados: Foi realizada pesquisa aprofundada nas bases de dados (SciELO, PubMed, Medline e Scopus), buscando consensos, artigos de revisão, incluindo revisões sistemáticas e meta-análises, publicados em inglês, entre 2000 e 2016. As palavras-chaves utilizadas na busca foram glicocorticoides, esteroides, fraturas, osteoporose, saúde óssea, crianças e adolescentes. Síntese dos dados: A revisão foi dividida em quatro tópicos principais: 1) introdução, com breve enfoque nas fraturas em pediatria; 2) osteoporose em crianças e adolescentes, destacando-a como causa silenciosa de fraturas; 3) glicocorticoides e doença óssea secundária, com a descrição dos mecanismos deletérios desse grupo de esteroides na estrutura óssea; 4) efeitos moleculares do excesso de glicocorticoides no osso, com o detalhamento dos mecanismos nocivos a nível molecular do tecido ósseo. Conclusões: Os glicocorticoides em excesso determinam doença óssea precoce, favorecendo a ocorrência de fraturas. Dessa forma, uma criança ou adolescente que requer corticoterapia, sobretudo crônica e sistêmica, mas também em ciclos repetidos com doses cumulativas altas, necessita de cuidados e orientações relacionados à saúde óssea logo ao início do tratamento. Por outro lado, aqueles com fratura, mesmo entrelaçada a um trauma, podem sinalizar fragilidade óssea subjacente e desconhecida, incluindo a secundária ao uso de glicocorticoides e à deficiência de vitamina D.

ABSTRACT Objective: To describe mechanisms by which glucocorticoids cause osteoporosis, with fracture risk, combining this learning with a possible professional behavior change. Data sources: A systematic search on SciELO, PubMed, Scopus, and Medline databases was carried out for consensus, review articles, including systematic reviews and meta-analysis, which were published in English, between 2000 and 2016. Keywords used on the search were the following: glucocorticoids, fractures, osteoporosis, bone health, vitamin D, children, and adolescents. Data synthesis: The review was divided into four topics: 1) introduction, with a brief focus on pediatric fractures; 2) osteoporosis in children and adolescents, highlighting it as a silent cause of fractures; 3) glucocorticoids and secondary bone disease, describing deleterious mechanisms of this steroids group on bone structure; 4) molecular effects of glucocorticoids excess on bone, with details about the harmful mechanisms on bone molecular level. Conclusions: Glucocorticoids excess determines early bone disease, favoring the occurrence of fractures. Thus, a child or an adolescent who uses glucocorticoids, especially systemically and chronically, but also repeats cycles at high cumulative doses of the medication, needs care and guidance related to bone health at the onset of treatment. On the other hand, the presence of fractures, even if related to trauma, can be a sign of underlying and unknown bone fragility, which may be secondary to the use of glucocorticoids and/or vitamin D deficiency.

Lower prevalence and greater severity of asthma in hot and dry climate / Menor prevalência e maior gravidade da asma em clima quente e seco

Abstract Objective: To estimate asthma prevalence, severity, and associated factors in adolescents who live in a low relative humidity environment. Methods: In this cross-sectional study, adolescents aged 13-14 years from the city of Petrolina located in the Brazilian semiarid region answered the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) questionnaire. The possible explanatory variables of the study were gender, family income, mother's education, smokers in the household, parental history of asthma, personal history of allergic rhinitis or atopic dermatitis, and physical activity level. Poisson regression analysis was used to assess the association between asthma and the explanatory variables. Results: A total of 1591 adolescents participated in the study, of whom 49.7% were male. The prevalence of active asthma, severe asthma, and physician-diagnosed asthma were 14.0%, 10.4%, and 17.8%, respectively. Adolescents with asthma missed more school days than their peers (33 vs. 22 days/year; p < 0.03). Associated factors that remained significant after adjustment were history of asthma in parents (PR = 2.65, p < 0.001) and personal diagnosis of allergic rhinitis (PR = 1.96, p < 0.001) and/or atopic dermatitis (PR = 2.18, p < 0.001). Conclusion: Asthma prevalence in this low-humidity environment was lower, but more severe than those reported in other Brazilian cities. The dry climate might hamper disease control and this may have contributed to the higher school absenteeism observed. The association of asthma with allergic rhinitis and atopic dermatitis as well as a history of asthma in parents suggests that atopy is an important risk factor for asthma in this population.

Resumo Objetivo: Estimar a prevalência, a gravidade e os fatores associados à asma em adolescentes que vivem em uma região de baixa umidade relativa do ar. Métodos: Estudo transversal em adolescentes de 13 e 14 anos do semiárido brasileiro. Os participantes responderam ao questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood (Isaac). As variáveis explanatórias do estudo foram sexo, renda familiar, escolaridade da mãe, fumante na residência, antecedente de asma nos genitores, antecedentes de rinite alérgica, dermatite atópica e nível de atividade física. A análise de regressão de Poisson foi usada para avaliar a associação entre a asma e as variáveis explanatórias. Resultados: Participaram da pesquisa 1.591 adolescentes, 49,7% do sexo masculino. As prevalências para asma em atividade, asma grave e diagnóstico médico de asma foram de 14%, 10,4% e 17,8%, respectivamente. Adolescentes asmáticos faltaram mais às aulas do que seus pares (33 vs. 22 aulas/ano; p < 0,03). Fatores associados que permaneceram significantes após ajuste foram antecedentes de asma nos genitores (RP = 2,65, p < 0,001), rinite alérgica (RP = 1,96, p < 0,001) e/ou dermatite atópica (RP = 2,18, p < 0,001). Conclusão: Neste ambiente de baixa umidade foram observadas menor prevalência, mas maior gravidade da asma do que aquelas relatadas em outras cidades brasileiras. O clima seco talvez possa dificultar o controle da doença e isso pode ter contribuído para o maior absenteísmo escolar nos doentes. A associação entre rinite alérgica, dermatite atópica e antecedentes de asma nos genitores sugere que a atopia é importante fator de risco para a asma nesta população.

Total IgE level in respiratory allergy: study of patients at high risk for helminthic infection

OBJETIVO: Eosinofilia e elevação de IgE sérica são expressões de atopia, contudo há fatores intervenientes como, por exemplo, as parasitoses intestinais. Esta pesquisa verifica a relação entre IgE sérica total, eosinófilos e IgE específica anti-áscaris em indivíduos portadores de asma e/ou rinite alérgica. MÉTODOS: Estudo do tipo transversal em adolescentes portadores de asma e/ou rinite alérgica que foram examinados quanto ao nível sérico de IgE total, de IgE anti-áscaris e de contagem dos eosinófilos sangüíneos. RESULTADOS: Foram analisados 101 pacientes com idade entre 12 e 21 anos. A mediana da IgE foi 660 UI/mL (P25-75 243,5-1500), e a dos eosinófilos foi 510 células/mm³ (P25-75 284-811). A IgE anti-áscaris foi positiva em 73 por cento (74/101) da amostra, mas houve apenas 33,7 por cento (34/101) de positividade ao parasitológico de fezes. Os coeficientes de correlação encontrados foram: 0,34 (p = 0,001) entre IgE total e eosinófilos, 0,52 (p < 0,001) entre IgE total e IgE anti-áscaris e 0,26 (p = 0,01) entre eosinófilos e IgE anti-áscaris. O modelo de regressão linear múltipla final encontrou que IgE anti-áscaris foi fator contribuinte para IgE sérica total com coeficiente de determinação (r2 ajustado) de 0,25 (F = 12,35; p < 0,001), e esse efeito foi independente de contagem de eosinófilos séricos e de parasitose intestinal por helmintos. CONCLUSÃO: Em pacientes com alergia respiratória e IgE sérica total bastante elevada, oriundos de áreas com alto risco de infecção por helmintos, a pesquisa de IgE anti-áscaris como possível fator explicativo pode ser de maior ajuda que a realização do parasitológico de fezes.

OBJECTIVE: Eosinophilia and increased serum IgE levels are indicators of atopy; however, other factors can also play a key role, such as intestinal parasitic infections. This study assesses the relationship between total serum IgE, eosinophil count, and anti-Ascaris IgE in individuals with asthma and/or allergic rhinitis. METHODS: A cross-sectional study was carried out in adolescents with asthma and/or allergic rhinitis. The patients had their total serum IgE, anti-Ascaris IgE and eosinophil count measured. RESULTS: A total of 101 patients aged 12 to 21 years were assessed. Median IgE level was 660 IU/mL (P25-75 243.5-1500), and the eosinophil count corresponded to 510 cells/mm³ (P25-75 284-811). Anti-Ascaris IgE was positive in 73 percent (74/101) of the individuals, but parasitological stool examination yielded positive results in only 33.7 percent (34/101). The correlation coefficients were the following: 0.34 (p = 0.001) between total IgE level and eosinophil count, 0.52 (p < 0.001) between total IgE level and anti-Ascaris IgE, and 0.26 (p = 0.01) between eosinophil count and anti-Ascaris IgE. The final multiple linear regression model pointed out that anti-Ascaris IgE contributed to a total serum IgE level with a coefficient of determination (adjusted R²) of 0.25 (F = 12.35; p < 0.001). This effect occurred regardless of eosinophil count and of the presence of intestinal helminthic infection. CONCLUSION: In patients with respiratory allergy and increased total serum IgE levels living in areas where there is a high risk for helminthic infections, the quantification of anti-Ascaris IgE can be more useful and more insightful than the parasitological stool examination.